[별지 제1호서식] 구리시 협상계약제안서평가위원회 구성·운영 규칙

제안서 평가위원(후보자) 등록신청서

성 명			생년월일			전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호				휴대폰
직 장	직 장 명				직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호				팩스번호
	e-mail

학력사항	취득년월	학 교	학 위	전 공
경력사항	근무기간	근 무 처	직 위	주요업무
자 격 증 보유현황	취득년월	자 격 증 명	면허ㆍ관리기관	비 고

저서 및 논 문
그 밖의 사 항	<작성 예> 사업명, 사업년도, 발주처, 담당(사업 총괄 등) 간략히 작성 ※ 제안서 평가 경험은 작성하지 않음

위와 같이 제안서 평가위원 등록신청서를 제출합니다.

2024.   6.      .

신청인 :                 (서명 또는 날인)

구리시장 귀하

본인은 이 건 업무처리와 관련하여「개인정보보호법」제15조제1항 및 「전자정부법」 제21조제1항에 따라 본인의 개인정보 자료를 담당공무원이 열람하는 것에 동의합니다.

신청인 :                           (서명 또는 인)

[별지 제2호서식]

청렴서약서(보안각서)

본인은 구리시에서 시행하는「2030 구리시 경관계획 재정비 용역」 제안서 평가위원회 평가위원 후보자로 선정됨에 동의하며 다음과 같이 서약합니다.

1. 상기 사업의 공정한 수행을 위해 제안서 평가위원 후보자로서 관련 제반 규정을 준수하겠으며, 본인이 제안서 평가위원 후보자로 선정된 사실 및 본 사업과 관련한 직무상 비밀을 절대로 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 제안서 평가위원으로 선정될 경우 상기 사업 수행자 선정을 위한 제안 업체의 사업계획평가를 함에 있어 공정하게 평가하고 사업계획평가와 관련한 제반 보안 사항에 대해 일절 누설하지 않겠습니다.

3. 상기 사항을 위반한 경우에는 손해배상 등 모든 민․형사상 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2024.  6.    .

작성자 :            (서명 또는 인)

구리시장 귀하

[별지 제3호서식]

개인정보 제공 동의서

제안서 평가위원 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일	. . .
본인은 「2030 구리시 경관계획 재정비 용역」 제안서 평가에 앞서, 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2024. . . 동의인 : (인) 구리시장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 경기도 구리시는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰, 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 제안서 평가위원 예비명부 작성 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보 주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 제안서 평가위원회 후보자 등록신청서 및 보안서약서 - 보존기간 : 5년 - 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제26조(보존기간)에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】 ○ 정보주체는 제안서 평가위원 예비명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 후보자 등록신청에서 제외됩니다.
동의 거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까? □ 예 □ 아니오