【 서식 1 】서울특별시 공공건축심의위원회 위원 이력사항

서 식		서울특별시 공공건축심의위원회 위원 이력사항

성 명 (영 문)		홍길동 (Hong Gildong)	성 별	남, 여	사진 첨부
주민등록번호		000000-0000000	분 야 (영 문)	건축 (Architecture)
연락처	휴대폰	000-0000-0000	일반전화	02-000-0000
	E-mail
주 소	우편물 수령지	자택, 직장 중 선택
	자 택	(04524)서울시 중구 세종대로 110
	직 장	(04524)서울시 중구 세종대로 110
소 속 (영 문)		○○ 건축사사무소 ( )	직 위 (영 문)	대표이사 (president)

학 력	기간	학교명	전공	학 위
	1960.3.~1965.2	○○대학교 건축학과	건축학과	학사
	1990.3.~1992.2	○○대학교, ○○대학원	도시설계학과	석사
	1993.3~1997.2	○○ ○○대학교	도시계획학과	박사
경 력 사 항	기간	주요 경력 등 (공공건축사업 관련 경력 필히 기재)		직 위
연 구 활 동	기간	논문명(학술지명)		기관

【 서식 2 】개인정보 제공·이용 동의서

	개인정보 제공․이용 동의서
서울특별시는 공공건축 심의위원회 위원 선정을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 공공건축 심의위원회 위원 선정 심사를 위해 필요한 본인확인 및 심사자료 2. 개인정보 수집항목 - 성명, 주소, 연락처, 학력, 경력․자격사항 등 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 수집된 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 위촉 종료 시까지 보유·이용되며, 위촉 절차 종료 후에는 민원 처리, 분쟁 해결 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 위촉 대상에서 제외됩니다. ※ 개인정보는 선정업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까? 동의함( ), 동의하지 않음( )
2025년 월 일 성명 : (서명)

【 서식 3 】증빙서류 세부목록

증빙서류 세부목록	성 명	소 속

(자격요건 해당시 제출여부에 ‘○’ 표기 후, 증빙서류 사본과 함께 제출)

구분	증 빙 서 류	제출 여부
제출 서류	응모원서(서식 1)
	개인정보 제공·이용 동의서(서식 2)
증빙 서류	최종학력 졸업증명서, 학위증서 또는 학위증명서 사본 1부 ※ 대학원 이상 졸업자의 경우 대학교, 대학원 졸업증명서 모두 제출
	경력증명서 원본 각1부
	국가기술(공인)자격증 사본 각1부 ※ 외국건축사자격취득자의 경우 국토교통부 신고확인증 1부