안산시 기술자문위원회 위원 신청서

접수번호	미기재	위원회명	안산시 기술자문위원회	응모분야	예)토목구조, 건축시공

성 명				성 별
생 년 월 일				전화번호
e-mail				휴대전화
주 소
소 속				직 위(급)
학 력				전공 분야
자격사항	취득일	자격증명					인가‧관리기관
주요경력	기간(부터~까지)		소속기관		직위(급)			비고
안산시 기술자문위원회 위원으로 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 인 (인) 안산시장 귀 하

【 개인정보 수집 . 이용 동의서 】

■ 개인정보의 수집 . 이용

개인정보의 수집 및 이용 목적	안산시 기술자문위원회 재구성에 따른 응모자격 및 지원자 자격심사에 따른 수집‧이용
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 소속, 부서명, 직위(급), 전화번호, 핸드폰 번호, 이메일, 학력, 자격증, 주요경력 등 지원서 기재사항 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보 수집일로부터 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	신청인은 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부시 안산시 기술자문위원회 위원 위촉 심사시 대상에서 제외됩니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 수집․이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2025년      월      일

성명 :              (인)

안산시장 귀하

【 위원위촉 승낙서 및 서약서 】

소속 :

성명 :

본인은 안산시 기술자문위원회 위원 위촉을 승낙하며, 2025년 4월 1일부터 안산시 기술자문위원회 활동과 관련하여 알게 된 비밀을 누설하거나 그 내용을 개인적으로 이용하지 아니할 것을 서약합니다.

2025년      월      일

서약자 :              (인)

안산시장 귀하