[양식 1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가․관리기관				비 고
저서 및 논문
그 밖의 사항

위와 같이 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서를 제출합니다.

2022.    .    .

작성자 :              (서명 또는 인)

서울특별시 금천구청장 귀하

[양식 2]

보   안   각   서

본인은 서울특별시 금천구에서 시행하는 「시흥행궁 역사문화 보존 경관사업 기본 및 실시설계 용역」 제안서 평가위원으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 본 용역의 제안서 제출사업자와 특수한 이해관계가 없음을 확인하며, 평가위원으로 선정된 이후라도 제안사업자와의 특수한 이해관계가 있는 것으로 확인될 경우 평가에서 제외될 수 있으며 이에 대해 일체의 이의를 제기하지 아니한다.

2. 본인은 평가가 완료되기 전까지 제안업체와 어떠한 접촉도 하지 아니하며, 본 평가에 관여한 사실도 타인에게 공개하지 아니한다.

3. 본인은 평가과정에서 취득한 제반내용은 물론 업무상 취득한 정보에 대해 금천구의 허락 없이는 어떠한 경우에도 외부 및 관련사업자에게 유포하지 아니한다.

4. 기타 기술평가의 공정성 및 보안을 해치는 일체의 언행을 하지 아니한다.

만일 위 사항을 위반하였을 경우에는 관계 법령에 의한 민ㆍ형사상 및 보안상의 책임 등 금천구의 모든 조치에 따르며, 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022.    .    .

작성자 :              (서명 또는 인)

서울특별시 금천구청장 귀하

[양식 3]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

개인정보 보호법에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 “수집ㆍ이용”에 동의를 얻고자 합니다. 다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부에 체크 또는 서명하여 주시기 바랍니다.

< 개인정보의 수집 및 이용 >

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직장명	「시흥행궁 역사문화 보존 경관사업 기본 및 실시설계 용역」 제안서 평가위원회 예비 후보 구성 및 위원 등록	「시흥행궁 역사문화 보존 경관사업 기본 및 실시설계 용역」 계약체결 후 5년까지

○ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익 : 공개 입찰을 운영하기 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우, 제안서 평가위원회 예비후보 접수가 안 될 수 있음을 알려드립니다.

동의함 □       동의하지 않음 □

본인은 본 “개인정보의 수집ㆍ이용 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 동의합니다.

2022.    .    .

작성자 :              (서명 또는 인)

서울특별시 금천구청장 귀하