※ 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서 작성 요령

1. 등록 신청서 작성 시 작성자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 작성자 본인의 불이익이 됩니다.

2. 기재한 내용이 허위로 판명될 경우 당해 응모는 무효가 됩니다.

3. 학력사항은 대학 이상의 학력을 이수ㆍ졸업ㆍ수료ㆍ기타로 구분하여 기재하시고, 학위는 학사ㆍ석사ㆍ박사로 구분하여 기재하시기 바랍니다. 다만, 고등학교 이하 각급 학교 졸업자로서 평가위원 자격이 있는 경우에는 최종출신학교를 기재합니다.

4. 기재사항이 많을 경우 별지에 작성할 수 있으며, 자격조건을 증명할 수 있는 서류(재직증명서, 경력증명서, 최종학력증명서, 자격증 사본 등)는 별도로 제출해야 합니다.

[붙임 1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일				성별		전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위					전 공
				빠짐없이 기재하		셔야 합니다.
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위					주요업무
				빠짐없이 기재하		셔야 합니다.
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가∙관리기관					비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2024년    월    일

작성자:                 (인)

경기도농수산진흥원장 귀하

[붙임2]

평가위원 보안각서

본인은 2024년   월   일 “2024 경기 농촌재생 현장전문가 양성과정 운영”제안서 평가위원으로서 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은“2024 경기 농촌재생 현장전문가 양성과정 운영”제안서 평가를 할 때에 모든 보안사항을 철저히 이행할 것입니다.

2. 본인은 제안서 평가를 하면서 알게 된 사실을 외부에 누설하여 중대한 문제를 야기한 경우에는 보안 관계 법령에 따른 처벌을 받음은 물론 어떠한 제재 조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것입니다.

3. 본인은 평가과정 중 공정성ㆍ성실성ㆍ청렴성ㆍ객관성을 위반할 경우 관계법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

4. 본인은 ① 본인 또는 소속단체가 평가일 기준 최근 3년 이내 평가대상 업체로부터 해당 평가대상 사업과 관련된 용역, 자문, 연구 등을 의뢰받아 이를 수행한 경우, ② 해당 평가대상 사업의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우(대리관계 포함), ③ 평가일 기준 최근 3년 이내 해당 평가대상 업체에 재직한 경력이 있는 경우, ④ 그 밖에 공정한 심사를 수행할 수 없다고 판단되는 경우에 해당되지 않음을 확인합니다.

2024년    월    일

소 속:
직 위:
성 명:	(서명 또는 인)

경기도농수산진흥원장 귀하

[붙임3]

청 렴 서 약 서

본인은 「2024 경기 농촌재생 현장전문가 양성과정 운영」이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD 뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 경기도농수산진흥원에서 발주하는 사업의 제안서 평가위원으로 참여함에 있어

1. 객관적이고 공정한 평가에 최선을 다하겠습니다.

2. 입찰에 참가한 특정 업체가 본인이 과거에 근무하였거나 특수 관계에 있는 경우 제안서평가를 기피하겠습니다.

3. 제안서 평가와 관련하여 어떠한 경우에도 제안서 평가위원으로 활동한 내용은 비밀을 유지하겠습니다.

4. 제안서 평가와 관련하여 관련업체로부터 어떠한 경우에도 금품, 향응 등을 제공받지 않을 것이며, 이러한 상황이나 로비가 발생하면 즉시 사업부서에 통보하여 불공정한 평가가 이루어지지 않도록 하겠습니다.

위 내용에 대하여 다시 한 번 확인하면서 서약서를 제출합니다.

2024년    월    일

소 속:
직 위:
성 명:	(서명 또는 인)

경기도농수산진흥원장 귀하

[붙임4]

개인정보 수집·이용 동의서

<관련 법령 : 개인정보보호법 제15조>

「2024 경기 농촌재생 현장전문가 양성과정 운영」 제안서 평가위원 명부 작성을 위해 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 하오니, 아래 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

【 개인정보 수집·이용 목적 】

□ 제안서 평가위원 명부 작성 및 평가수당 지급 등

【 수집하는 개인정보의 항목 】

□ 필수 항목: 성명, 생년월일, 자택주소, 전화번호, 휴대폰, 직장명, 직장주소, 팩스번호, 이메일(e-mail), 학력사항, 경력사항, 자격증 보유현황, 계좌번호 등

【 개인정보 보유 및 이용기간 】

□ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

○ 제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서 및 평가위원 보안각서

- 보존기간: 3년

- 보존사유: 소관 업무 수행과 관련하여 「공공기록물 관리에 관한 법률」에서 정한 보유기간 동안 보존 필요

【 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 】

□ 정보주체는 제안서 평가위원 명부 작성을 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 후보자 등록 신청에서 제외됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?       □ 동의함        □ 동의하지 않음

2024년    월    일

평가위원(후보자) 성명:               (서명 또는 인)

경기도농수산진흥원장 귀하