【별지 제1호 서식】

「시흥시 공간환경전략계획 수립 용역」

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명		생년월일(성별)			전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호			휴대폰
직 장	직 장 명			직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호			팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월	학 교		학 위	전 공
경력사항	근무기간	근 무 처		직 위	주요업무
자격증 보유현황	취득년월	자 격 증 명		인가ㆍ관리기관	비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2022   .      .      .

작성자 :               (서명 또는 인)

시흥시장 귀하

【별지 제2호 서식】

개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
본인은 시흥시에서 시행하는 「시흥시 공간환경전략계획 수립 용역」제안서 평가위원회 등록 신청에 따른 본인 개인정보 제공에 동의합니다. 2022년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 시 흥 시 장 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 시흥시는 「시흥시 공간환경전략계획 수립 용역」제안서 평가위원회 구성을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. - 필수 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 직위, 주소, 전화번호, e-mail, 학력 및 경력 【 개인정보 수집 목적 】 ○「시흥시 공간환경전략계획 수립 용역」제안서 평가위원 예비명부 작성 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. 가. 이력 정보 - 보존기간 : 해당사업 종료시점까지 - 보존사유 : 평가위원회 구성 및 운영과 관련된 위원정보 관리 나. 관련 법령에 의한 정보보유 사유 - 보존기간 : 해당사업 종료시점까지 - 보존사유 : 평가위원회 구성 및 운영과 관련된 위원정보 관리
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

【별지 제3호 서식】

보 안 각 서

본인은 시흥시에서 시행하는「시흥시 공간환경전략계획 수립 용역」제안서 평가위원으로 위촉됨을 승낙하며 다음과 같이 서약합니다.

1. 본인은 평가위원 후보자 또는 평가위원으로 선정된 사항에 대하여 보안유지에 철저를 기하며 공정한 심사가 될 수 있도록 하겠으며, 제안서 평가 관련 업무가 공무상 비밀 사항임을 인정하고 제반 보안 관계 규정 및 지침을 성실히 준수한다.

2. 본인이 비밀을 누설할 때에는 관계법규에 따라 엄중한 처벌을 받을 것이며 위반하여 발생하는 문제에 대해서는 전적으로 책임질 것을 서약한다.

2022년      월       일

위  서약인                    (서명 또는 인)

시 흥 시 장 귀하