【서식1】 평택시 도시재생위원회 위원 지원신청서

접수번호		위원회명	평택시 도시재생위원회	응모분야
가. 인적사항	사 진
소 속		부서명		직위(급)
성 명	국 문
영 문
생년월일		(만 세)
주 소	직 장		(우)
자 택		(우)
연락처	직 장	Tel)		Fax)
자 택	Tel)		Fax)
핸드폰
E-mail
학력사항	기 간 (부터～까지)	학 교	전공(세부전공)	학 위
최종학위논문제목
자격증	취 득 일	자 격 증 명	인가ㆍ관리기관
주요경력	기 간 (부터～까지)	소 속 기 관	직 위 (급)	비 고
위원회 참여 현황	위원회명	위촉기관	참여기간	비 고

※ 도시재생위원회 등 타 위원회 위원 활동 실적 기재 (현재 평택시 내 타 위원회 위원으로 위촉된 사항은 반드시 기재)

나. 주요 연구수행 실적

과 제 명	과제수행 당시 소속기관	역 할	수행기간	연구년도	비 고

다. 논문 발표실적

발 표 논 문 명	발표당시 소속기관	공동저자	발표지 또는 학술회의명	발표년도

※ 각종 자격을 입증할 수 있는 서류(재직증명서, 기관 및 단체 추천서 등) 첨부

본인은 상기와 같이 평택시 도시재생위원회 위원 지원신청서를 제출하며, 위 기재 사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2023.   .    .

성   명 :                 (서명)

평 택 시 장 귀하

[지원신청서 작성 요령]

1. 지원신청서 및 개인정보 제공동의서는 본인의 필체로 서명하여야 합니다.

2. E-Mail 제출 시에는 작성 후 스캐너 등을 활용하여 첨부 파일로 제출하여야 합니다. (지원신청서, 재직증명서, 졸업증명서, 학위증, 주요 연구수행 실적, 논문 발표실적 등)

3. 이력서는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

①‘접수번호’란은 기재하지 않음

②‘분야’ 는 해당 모집분야별 명칭을 기재

- 모집분야 : 문화, 인문ㆍ사회, 교육, 복지, 경제, 토지이용, 건축, 주거, 교통, 도시설계, 환경, 방재, 지역계획 등 도시재생 관련 분야

③‘주소’는 현재 근무하는 직장 및 거주하는 곳의 우편번호와 주소 기재

④‘연락처’는 직장, 자택, 핸드폰, 이메일 기재

⑤‘학력’은 대학졸업부터 작성하고 전공(세부전공 포함), 학위구분(학사, 석사, 박사) 및 졸업구분(졸업, 수료)을 정확히 기재

⑥‘자격증’은 당해분야 취득자격 및 취득일을 정확히 기재(사본 첨부 제출)

⑦‘주요경력’은 당해분야 주요경력을 기재하며,

- 타 지자체(중앙부처 포함) 위원회 위원 경력 등 기재

- 평택시 타 위원회 위원으로 위촉된 사항은 반드시 기재

⑧‘주요 연구수행 실적’ 및‘논문 발표실적’은 해당되는 지원자만 작성

【서식2】 개인정보 수집 및 이용안내 동의서

개인정보 수집 ․ 이용 동의

본인은 ‘개인정보 보호법 제15조’에 따라 다음과 같이 평택시가 개인정보를 수집‧이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다.   □ 동의하지 않습니다.

1. 개인정보의 수집이용 목적

○ 평택시 도시재생위원회 위원 지원에 따른 수집·이용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

○ 성명, 소속, 근무처 및 직위(급), 전화번호, 핸드폰번호, 이메일, 학력, 자격증, 주요경력, 연구실적 등 지원서 기재사항 확인

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 이용기간 : 2023. 03. ~ 임기만료 및 해촉 시 까지

4. 신청인은 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를

거부할 경우에는 평택시 도시재생위원회 위원 위촉 심사대상에서 제외됩니다.

개인정보 제3자 제공 동의

본인은 위에 해당하는 개인정보 수집‧이용자가 ‘개인정보 보호법 제18조’에  따라 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여
□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

1. 제공받는 자의 이용목적 : 평택시 도시재생위원회 위원 명단 공개

2. 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 근무처, 직위

3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 2년(해촉 시 관련자료 삭제)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2023 년       월      일

정보제공동의자     성명 :          (서 명)

평 택 시 장 귀하

【서식3】 청렴서약서(「평택시 각종 위원회 설치 및 운영 조례」제8조 별표)

청렴서약서

소     속 :

직     위 :

성     명 :

○ 위 본인은 평택시 도시재생위원회의 위원회의 심의와 관련하여 관계법령에서 규정한 절차에 따라 공정하고 투명하게 심사에 임하도록 하겠으며, 위원회의 심의 과정에서 금품, 향응이나 부당한 이익제공을 요구하지 않고, 받지 않도록 하겠으며, 만약 이를 위반할 시에는 관계 법령에 따라 책임질 것을 서약합니다.

년       월       일

위 서약자               (서명)

평 택 시 장  귀하