서대문구 공공디자인 진흥위원회 위원 모집에 따른

개인정보 수집·이용 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

개인정보의 수집․이용목적	‘서대문구 공공디자인 진흥위원회’ 위원 모집 및 위원회 구성(위원 위촉) 및 운영을 위한 정보의 수집·이용
수집하려는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 사진, 소속, 직위, 주소, 전화번호, 전자우편주소, 학력 및 경력 등
개인정보 보유 및 이용기간	응모신청 시부터 위원회 구성 완료 시까지를 기본으로 하며, 위원으로 위촉되는 경우에는 위원 해촉 시까지
동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 ‘서대문구 공공디자인진흥위원회’ 위원 공개모집에 참여 불가

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □    동의하지 않음 □

□ 개인정보의 제3자 제공 동의

개인정보의 제3자 제공 목적	‘서대문구 공공디자인진흥위원회’ 현황 및 통계 등의 기초자료로 활용, 서울시 및 자치구 디자인 자문위원 추천 등
제공하려는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 사진, 소속, 직위, 주소, 전화번호, 전자우편주소, 학력 및 경력 등
개인정보 보유 및 이용기간	위원 위촉 시 ~ 해촉 시까지

개인정보의 제3자 제공에 동의함 □    동의하지 않음 □

※ 귀하는 귀하의 판단에 따라 수집 및 이용 목적에 필요한 최소한의 정보 이외의 개인 정보 수집에는 동의하지 않을 권리가 있으며, 이 경우 구체적인 수집을 원하지 않는 항목을 기재하지 않은 채로 양식을 제출할 수 없음을 알려드립니다.

본인은 「개인정보보호법」제15조, 제16조 및 제22조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 관하여 고지를 받았으며, 위와 같이 개인정보 수집·이용 제공에 동의합니다.

2025 년     월     일

동의인 성명 :               (서명 또는 인)

서울특별시 서대문구청 귀하