[붙임3]

벌점 심의위원회 외부위원 인력풀 지원 신청서

성 명	(한글) (한자)			전문분야			토목/건축/설비/조경/법률				사 진
생년월일				성 별
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호					휴 대 폰
직 장 (학 교)	직 장 명					직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호					팩스번호
	이 메 일
※ 결격사유 중 해당되는 곳에 √ 표시를 하고, 필요 시 옆 칸에 세부 내용을 기재합니다.
결격사유	[ ] 해당사항 없음
	[ ] 국가공무원법 제33조 해당 여부(제5조제1항제1호)
	[ ] 위원회 위원 해임ㆍ해촉 여부(제5조제1항제2호)
학 력	학 교		과정(학사‧석사‧박사)					전공분야				졸업연도
주요경력 (연구용역 등 포함)	근무기간(시작~종료)		직위		근무처					주요업무

위 기재한 사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 내용이 허위로 밝혀지는 경우에는 서울특별시 도시기반시설본부 벌점 심의위원회 위원 해촉 등의 책임을 질 것을 서약합니다.

2025년    월     일

작성자 :                (인 또는 서명)

서울특별시 도시기반시설본부장 귀하

개인정보 수집․이용․제공 동의서

개인정보의 수집·이용 동의
수집·이용자	○ 서울특별시 도시기반시설본부
개인정보의 수집·이용목적	○ 재난․재해 발생 등 위기상황 전파 및 복구 참여 안내 ○ 시정 모니터링, 정책제안, 자문․평가 등 시정참여 안내 - 도시계획, 도시안전, 주택, 교통, 복지, 경제, 문화관광, 환경, 교육 등 ○ 지자체의 각종 위원회, 자문단, 협의체 구성 시 위원 위촉 ○ 시민생활에 영향을 미치는 서울시의 주요정책이나 정보 제공
수집하려는 개인정보의 항목	○ 성명, 현직, 생년, 성별, 시정 관련 소속 단체명 ○ 이메일, 휴대전화번호, 주소, 일반전화번호, 직종, 학·경력 등
개인정보의 보유 및 이용기간	○ 보유기간 : 2년 ※ 특별한 경우를 제외하고 2년을 주기로 정보주체의 재동의 절차를 거쳐 동의한 경우에만 계속 보유
귀하께서 제공해 주신 개인정보는 상기 수집목적으로만 이용되며, 「개인정보 보호법」등 관계법령에 따라 안전하게 보호됩니다. 또한 귀하께서 원하시는 경우 언제든지 삭제 또는 오류정보 수정을 요구할 수 있으며, 위의 사항이 변경되는 경우에는 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다. 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)
개인정보의 제3자 제공에 관한 동의
개인정보를 제공받는 자 등	○ 개인정보를 제공 받는 기관 : 서울특별시 및 서울 25개 자치구 ○ 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 구정참여(재난재해 복구, 모니터링 등), 지자체의 각종 위원회·자문단 등의 위원 위촉, 구정 주요 정보 제공 ○ 제공하는 개인정보 : 성명, 생년, 성별 연락처, 주소, 이메일, 분야, 학·경력, 장애인 여부 등 ※ 개인정보의 제3자 동의시에만 서울시 및 25개 자치구 담당자들이 개인정보를 열람할 수 있습니다. ○ 제공받는 자의 보유·이용기간 : 서울특별시 수집·이용 보유기간(2년)에 따름
서울특별시장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의합니다.

년      월     일

성명 :              (서명 또는 인)

서울특별시 도시기반시설본부장 귀하