(서식1호)

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자 격 증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항	예 금 주 : 은 행 명 : 계좌번호 : ※ 평가위원으로 선정된 분들의 평가수당 지급을 위한 자료로 활용됩니다.

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

2022.    .     .

성명 :            (서명 또는 인)

인천광역시장 귀하

등록신청서 작성 시 유의사항

1. 인적사항 ~ 직장현황은 서식에 의거 빠짐없이 작성

- 직급기재는 공무원인 경우 해당직렬 까지 작성

- 공기업 및 준정부기관, 협회 등은 등급으로 기재

2. 이메일 제출 시에는 작성 후, 스캐너 등을 활용한 원본 스캔파일 제출 가능

3. 학력사항은 대학교 이상의 최종학력만 기재

- 학위는 학사, 석사, 박사 등

- 이수, 졸업, 수료 등

4. 경력사항은 최종학교 졸업이후 평가대상 분야에서 관련한 업무에 종사한 기간, 근무처, 직위, 주요업무 경력을 기재

5. 자격증은 해당자에 한하여 기재

6. 주요저서 및 논문은 최근 5년간 발표한 내용을 기재

7. 지원서 작성시 본인 부주의로 인하여 잘못된 기재나 표기를 한 경우 응모자 본인에게 책임이 있습니다.

※ 관련 경력을 증빙할 수 있는 서류를 미 제출시 평가위원 후보자에서 제외될 수 있습니다.

(서식2호)

평가위원(후보자)등록 동의 및 보안 서약서

본인은 인천광역시에서 시행하는『백령공항 주변지역 발전전략 및 기본계획 수립 용역」과 관련하여 제안서 심사 평가위원(후보자)으로 등록함을 동의하며 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 상기 사업의 공정한 수행을 위해 제안서 평가위원 후보자로써 관련 제반규정을 준수하겠으며, 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유 여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여 업체의 관계자와의 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 경우에는 손해배상 등 모든 민․형사상 책임을 감수하겠습니다.

2022.   .    .

소  속 :

직  위 :

성  명 :                   (인)

인천광역시장 귀하

(서식3호)

개인정보 수집․이용 동의서

『백령공항 주변지역 발전전략 및 기본계획 수립 용역』을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

『백령공항 주변지역 발전전략 및 기본계획 수립 용역』을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청접수 및 예비평가위원 작성 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이력․자격 사항, 주소 등

나. 개인정보 수집방법 : 서면, 전자우편, 팩스, 이메일 등

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

『백령공항 주변지역 발전전략 및 기본계획 수립 용역』을 위한 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격적정여부 확인을 위하여 신청 접수일로부터 제안서 평가위원회 개최 완료일까지 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

2. 정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시  『백령공항 주변지역 발전전략 및 기본계획 수립 용역』을 위한 제안서 평가위원(후보자) 신청 접수가 되지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의  □ 동의하지 않음

2022.    .     .

성명 :            (서명 또는 인)

인천광역시장 귀하