공통 제출서식① (추천자 작성)

서울특별시 시민상 수상후보자 공적조서·추천서
성 명 (단체명)		(한자)
주민등록번호 (앞 7자리만 기재)	예시) 680505-2	군 번 (군인인 경우)
		국 적 (외국인인 경우)
등록단체의 경우 등록번호 전체 기재 (법인번호, 사업자번호 등)
주 소
연락처	근무지 또는 자택 ) 핸드폰 ) 이메일 )	소 속
		직 위 (현직·전직 구분표시)
		직 업
추천분야	건설상	서울시 거주기간 (주된 사업장 기간)
세부분야 (해당할 경우)	해당없음	공적기간
❏ 공적요지(추천사유) - 추천자가 100자 이내 작성
조사자
소속
직위(직급ㆍ계급)		성명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없으며, 위 사람을 2026년도 서울특별시 건설상 수상후보자로 추천합니다. 년 월 일 추 천 자 기관명 (개인 또는 시민인 경우 생략 가능) 대 표 ㅇㅇ구청장(단체대표 등) 성명 (서명 또는 인) ※ 미등록 단체, 개인(시민) 추천의 경우 붙임 연명부 작성하여 제출 대표 주소(소재지) : 대표 전화번호 :

주요 경력
(수행) 연 월 일	이력사항 (학력 기재 가능)
	(셀 추가하여 작성 가능)
(수여) 연 월 일	과거 포상기록 (훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
	(해당사항 없는 경우 공란)
	(셀 추가하여 작성 가능)
공적 내용
❏ 활동 사진 별도 제출 없이 공적내용에 포함하여 작성하며 사진은 최대 6매 이내로 기재하며, ❏ 본인 식별 가능한 사진 1매 이상 첨부 ❏ 글자크기 12p 육하원칙에 의거 500자 이상 2000자 이하 필수 작성 - 공적내용이 포함된 동영상, 언론보도자료, 잡지, 책자, 등 증빙서류 별도 제출 가능 - 증빙자료로 입증이 된 자료만 공적내용으로 인정 가능함

❏ 활동 사진 별도 제출 없이 공적내용에 포함하여 작성하며 사진은 최대 6매 이내로 기재하며,  ❏ 본인 식별 가능한 사진 1매 이상 첨부

❏ 글자크기 12p 육하원칙에 의거 500자 이상 2000자 이하 필수 작성

- 공적내용이 포함된 동영상, 언론보도자료, 잡지, 책자, 등 증빙서류 별도 제출 가능

- 증빙자료로 입증이 된 자료만 공적내용으로 인정 가능함

제출서식①-1 (추천자 작성)일반시민(개인) 및 미등록단체(동호회 등)

공동추천자 명단

* 행정기관 또는 등록단체 외 <시민 및 미등록단체>가 추천시 작성

(동일세대 구성원이 아닌 만 19세 이상, 30인 이상의 연서로 기재)

연번	성 명	생년월일	주 소	전화번호	서 명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

※ 공동 서명부는 원본으로 제출하도록 함 (전자접수의 경우 스캔본 가능)

공통 제출서식② (추천자 작성)

공 적 요 약 서

※ 아래 굵은 선 안쪽만 기재하시기 바랍니다.		관리번호	기재생략
시민상 분야	예시) 건설상	세부분야	없음
성명 (단체명)	예시) 김서울	생년월일 (등록번호)	202121-8454-54545
공적내용 요약			비 고 (증빙자료 별첨)
❍ 객관적 사실위주로 작성 : 기간(일자), 장소, 실적 등 예)00대교 확장공사 현장소장 2024.1.~ 현재 ※ 1쪽 이내 개조식으로 간략히 작성			❍ 증빙자료 00번 또는 증빙자료 00p
【조사자 확인내용】

2026.  .  .

조사자 :	소 속	직 급	성 명		(인)

공통 제출서식③ (피추천자 작성)

서울특별시 건설상(시민상) 추천에 대한 동의서

※ 건설상 ‘대상’ 수상 시 ‘서울특별시 명예의 전당’ 후보자로 등록될 수 있습니다.

성 명 (단체명)	생년월일 (단체등록번호 등)	주 소	서울시 거주기간 (2026.7.13..까지)	개인 휴대전화 (단체 대표 휴대전화번호)

위 본인(단체)은 2026년 서울특별시 건설상(시민상) 수상후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인(단체)은「서울특별시 시민상 운영 조례」의 수상을 위한 거주 요건에 해당됨을 충분히 확인합니다.

※ 거주 요건 : 수상후보자 추천공고일(2026. 7. 1.)까지 서울시에 3년 이상 계속하여 거주하거나 사업장

(주된 직장)을 갖고 있는 개인 또는 단체                                □ 확인함  □ 확인하지 않음

2. 본인(단체)은「서울특별시 시민상 운영 조례」의 제한 사유(이중시상의 금지원칙)에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 수상 결정의 취소 및 수상 철회 등 수상과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.        □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 제한 사유 : 서울특별시 건설상을 수상한 지 3년이 경과되지 아니한 자

같은 해에 서울특별시 시민상 다른 분야의 상을 이미 수상하였거나 수상자로 확정된 자

3. 본인(단체)은 「서울특별시 표창 조례」의 제한 사유(붙임 참고) 및 신고 의무 사항을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 수상 결정의 취소 및 수상 철회 등 수상과 관련된 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.                  □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 신고의무 사항 : 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우, 형사사건으로 기소된 경우, 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우, 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우

4. 본인(단체)은 「서울특별시 시민상 운영 조례」에 따라, ‘대상’ 수상자로 선정될 경우 「서울특별시 명예의 전당 설치 및 운영 조례」에 따른 ‘명예의 전당’ 후보자로 등록됨을 인지하고 동의합니다.

※ 서울특별시 명예의 전당은 시청역 기념공간에 공적·성명 등의 사항을 동판으로 부조하여 시민에게 공개하는 사업입니다. 서울특별시에서 부여할 수 있는 가장 큰 영예로 2년에 1회 선정합니다. 동의하지 않음을 선택하셔도 불이익은 없습니다.                                              □ 동의함  □ 동의하지 않음

2026.  .  .

수상후보자 : 성명(단체명)              (인)

서울특별시장 귀하

붙임. 추천제한 사유(참고)

※ 서울특별시 표창 조례의 추천 제한 대상에 준하여 적용함

서울특별시 건설상(시민상) 추천 제한 대상

※ 해당 제한 사유의 발생 기준일 : 공고일

1. 음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 자

2. 수사 중이거나 형사사건·처분 관련

- 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체(기관)

- 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자

- 1년 미만 징역·금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

- 1년 미만 징역·금고의 집행유예 2년 미경과자 또는 1년 이하 징역·금고의 선고유예 기간 중에 있는 자

- 3년이내에 2회 이상 또는 200만원 이상(1회 벌금액 기준)의 벌금형을 받은 자

3.「서울특별시 시민표창 운영지침」에 따라 표창이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관)

4. 관련법 위반에 따른 제외자

- 산업안전보건법 위반 등과 관련하여 산업재해 등으로 최근 3년 이내 1회 이상 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

- 공정거래관련법 위반 등과 관련하여 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 및 기관 포함)과 그 임원

- 근로기준법 위반 등과 관련하여 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불 사업주(기관장)

- 세법 위반 등과 관련하여 국세, 관세 또는 지방세 체납 중에 있는 자 또는 단체

5. 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의 야기, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있는 자 또는 단체

6. 동일한 공적으로 이미 시민상을 받은 자

7. 같은 해에 서울특별시 시민상 다른 분야의 상을 수상하였거나 수상자로 확정된 자

8. 서울특별시 건설상을 수상한지 3년이 경과되지 않은 자

공통 제출서식④ (피추천자 작성)

건설상(시민상)을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

서울시는 건설상 시상을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다.  ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수도 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 서울특별시 건설상 수상 및 기록 확인이 제한될 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 항목 (필수사항)

① 후보자에 대한 범죄경력 등 수상 제한사유 확인을 위한 후보자 공개 검증, 현지실사 및 공적심사

② 수상자의 공적을 기리고 시민에게 홍보하기 위한 서울시 홈페이지 공고 및 보도자료, 각종 간행물,

인터넷 게시물 게재  ※공개정보 : 성명, 소속, 사진, 연령, 공적 내용, 수상일자

③ 상패 수여 및 시민상수여확인서 발급

동의			미동의

□ 개인정보의 처리 및 보유기간 : 수상 기록부는 영구, 기관별 수상 추천서 5년

- 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

다만, 동의를 거부할 경우에는 서울특별시 건설상 수상 및 기록 확인에 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수사항)

제공받는 자(기관명)	제공 목적	제공 항목	보유기간
① 감사담당관	수상 후보자의 공적사실확인	성명, 주소, 전화번호, 직장, 직장주소, 거주기간, 생년월일(사업자등록번호)공적사실, 인물(단체) 사진	5년
② ’26년 건설상 공적심사위원회	공적심사 및 후보자 적격판단
③ 명예의전당 운영부서	명예의전당 후보자 등록 및 기록관리

- 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 거부할 경우 공적사실 조사 및 후보자 등록 절차에 제한이 있을 수 있습니다.

- 본 제3자 제공동의는 개인정보 수집·이용 동의와 함께 이루어져야 하며, 어느 하나에 동의하지 않을 경우, 전체 처리에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 본인은 만14세 이상임을 확인합니다.(필수사항)

네			아니오

2026년     월     일

수상후보자 : 성명(단체명)              (인)

서울특별시장 귀하

공통 제출서식⑤ (피추천자 작성)

건설상(시민상) 수상후보자 자가 체크리스트

서울특별시 시민상(건설상) 수상후보자의 추천 제한사유(범죄경력 등) 해당여부에 대한 사전 본인확인절차를 거쳐 후보자 추천의 실효성을 제고하고자 함.  ※ 추천서 제출 전 자체 사전검토 자료로 활용

연번	항목	점검 사항	해당여부 (O / X)	비고
1	징계 및 형사처벌	음주운전, 금품·향응수수, 공금 횡령·유용, 성희롱, 성폭력 비위 등 주요비위로 징계처분 또는 형사 처벌을 받은 사실이 있습니까?
2	수사 또는 형사처분	수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자(또는 단체)입니까?
3		사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받은 자입니까?
4		1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자입니까?
5		1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예의 기간이 완료된 날로 부터 2년 미경과자 또는 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예 기간 중에 있는 자입니까?
6		추천일 전 3년 이내에 2회 이상 또는 200만원 이상(1회 벌금액 기준)의 벌금형 처분을 받은 자입니까?
7	표창취소	「서울특별시 시민표창 운영지침」에 따라 표창이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관)입니까?
8	관련법 위반	「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련하여 최근 3년 이내 1회 이상 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 속합니까?
9		「공정거래관련법」위반 법인 및 그 임원 - 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받거나, - 최근 1년 이내 3회이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원에 속합니까?
10		「근로기준법」에 의하여 최근 3년간, 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)에 속합니까?
11		추천일 당시 국세, 관세 또는 지방세 체납 중에 있는 자 또는 단체에 속합니까?
12	사회적 물의 유발	부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란을 일으킨 적이 있습니까?

위 기재 사항이 사실임을 확인합니다.

2026.    .    .

수상후보자   성명(단체명)                   (인)

공통 제출서식⑥ (피추천자 작성)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 서울특별시

2. 이용사무(이용목적) :

서울특별시 시민상 시상 및 명예의 전당 후보 등록을 위한 주소변동 이력 확인

(「서울특별시 시민상 운영 조례」 및 「서울특별시 명예의 전당 설치 및 운영 조례」상 서울시 3년이상 거주여부 확인을 위함)

3. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록표 등․초본(J)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ■주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 : 예시)800101-1234567

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2026년     월   일

대상자   본인           성    명 :    OOO    (서명 또는 인)

생년월일 :    1980. 1. 1.

전화번호 :    000-0000-0000

서울특별시장 귀하